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骨不連知識(shí) |
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| 1、什么是骨不連？
骨不連是骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，又稱為骨折不愈合，是骨折端在某些條件影響下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)。X線照片顯示骨折端互相分離，間隙較大，骨端硬化，萎縮疏松，髓腔封閉。不論如何長(zhǎng)久的固定也無(wú)法使它連接。
2、如何防止骨不連發(fā)生？
骨不連治療相當(dāng)困難，患者所受痛苦更多。因此，必須在骨折治療全程注意預(yù)防骨不連發(fā)生。在骨折治療中必須注意以下幾點(diǎn)：
1.避免骨折端形成間隙。
2.早期復(fù)位。
3.盡量采取非手術(shù)復(fù)位法。
4.固定要完善，時(shí)間要充足。
5.骨折固定期間，應(yīng)注意活動(dòng)非制動(dòng)關(guān)節(jié)。
6.注意用藥。
7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
8.避免感染。
3、如何診斷骨不連呢？
1986年，美國(guó)FDA將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個(gè)月，并且沒(méi)有進(jìn)一步愈合傾向已有3個(gè)月”。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于每一處骨折。長(zhǎng)骨干部骨折愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，至少在6個(gè)月之內(nèi)不能認(rèn)為是骨不連，特別是在局部伴有感染等并發(fā)癥時(shí)。相反，股骨頸骨折有時(shí)在3個(gè)月時(shí)就可診斷骨不連。
臨床上主要通過(guò)X線檢查并結(jié)合以上癥狀來(lái)確診。典型的骨不連X線特征有：
1.骨折端有間隙。
2.骨折端硬化，骨折面光滑清晰。
3.骨髓腔封閉。
4.骨質(zhì)疏松。
5.骨痂間無(wú)骨小梁形成。
6.假關(guān)節(jié)。
經(jīng)臨床或X線證實(shí)骨折愈合停止而未連接的可能性很大時(shí)才能診斷為骨不連。
4、骨不連有何臨床表現(xiàn)？
1.骨折端有異�；顒�(dòng)
骨折在6個(gè)月以上，作骨折端活動(dòng)檢查時(shí)，若有異�；顒�(dòng)，即可診斷為骨不連。
2.疼痛
骨端在移動(dòng)時(shí)或試做負(fù)重時(shí)，產(chǎn)生疼痛。
3.畸形與肌萎縮
未連接的骨折，可有成角、縮短與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長(zhǎng)期不能使用肢體，關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌萎縮都可出現(xiàn)。
4.負(fù)重功能喪失
骨干骨折后的骨不連負(fù)重功能喪失，但某些股骨頸骨折有跛行。
5.骨傳導(dǎo)音降低
骨不連或延遲連接，骨傳導(dǎo)音較健側(cè)弱。
5、怎樣治療骨不連呢？
怎樣治療骨不連？
在患者這方面，要注意首先是解除病因，例如外固定架松動(dòng)、負(fù)重活動(dòng)過(guò)早等。另外，要加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)足鈣、維生素及蛋白質(zhì)等，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。
目前治療骨不連的方法有多種，包括自體骨移植、更換固定方式、自體骨髓移植、中醫(yī)中藥等以及這些方法的不同組合。
6、有哪些因素影響骨折的愈合
骨折后經(jīng)過(guò)正確的復(fù)位和固定，多數(shù)病人都能痊愈。少數(shù)病人因多種因素骨折不愈合。因此，骨折愈合過(guò)程除本身固有的愈合機(jī)制外，還受到很多因素的影響。
1.全身影響人的年齡對(duì)骨折愈合的影響是顯著的。嬰幼兒骨折愈合很快，很少出現(xiàn)骨不連。青少年骨折愈合比老年人容易，老年人骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人，骨折愈合能力更差。全身營(yíng)養(yǎng)狀況影響骨折愈合。營(yíng)養(yǎng)低下，低蛋白、低鈣、缺乏維生素C、維生素D骨折愈合自然延遲。全身健康狀況也是影響骨折愈合的因素之一。嚴(yán)重肺心病、糖尿病、腎功能衰竭均不利于骨折愈合。
2.局部因素局部因素既涉及局部損傷狀況，也涉及治療過(guò)程，與骨折愈合關(guān)系密切。局部血運(yùn)血運(yùn)豐富是骨折愈合的基本條件。血運(yùn)差或血運(yùn)中斷將造成延遲愈合或不愈合，甚至骨缺血性壞死。不完全骨折或骨折無(wú)移位，對(duì)血運(yùn)損傷小，易于愈合。骨折移位明顯，血運(yùn)損傷大，影響骨折愈合。特殊部位的骨折，如股骨頸骨折、脛骨中下1／3骨折、腕舟狀骨、踝部、距骨骨折易造成血運(yùn)中斷，這些部位的骨折不但不易愈合，而且常出現(xiàn)缺血性壞死。血運(yùn)豐富的部位如骨盆骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合快。局部損傷程度骨折時(shí)骨膜損傷范圍大，廣泛剝離，必然影響外骨痂的形成。骨折時(shí)局部軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，如擠壓傷，周圍軟組織血運(yùn)嚴(yán)重障礙，影響骨折愈合。骨折周圍軟組織在骨折愈合過(guò)程中不但為骨折端提供血運(yùn)，還為骨折愈合輸送間充質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)骨折愈合。軟組織損傷嚴(yán)重，勢(shì)必阻礙骨折愈合。
3. 治療因素適當(dāng)、合理地治療促進(jìn)骨折愈合，否則將影響骨折愈合，甚至是造成骨折不愈合的主要因素。骨折復(fù)位時(shí)操作粗暴，反復(fù)、多次復(fù)位會(huì)加重軟組織損傷，進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)。手術(shù)時(shí)，骨膜剝離過(guò)多，對(duì)軟組織過(guò)分牽拉、擠壓都是干擾骨折愈合的重要因素。因此，骨折病人原則上首選外固定，盡量不手術(shù)。手術(shù)時(shí)盡量減少對(duì)骨膜的剝離和對(duì)周圍軟組織的損傷。對(duì)復(fù)位的要求不應(yīng)過(guò)度追求“完全復(fù)位”。長(zhǎng)骨干骨折不一定必須達(dá)到解剖復(fù)位。在一定程度上的不完全復(fù)位(如復(fù)位1／3以上)，骨折愈合后完全能夠滿足正常功能需要。不必要的反復(fù)復(fù)位不利于骨折愈合。固定不確實(shí)骨折端的良好固定是骨折愈合的基本前提。良好的骨折固定有利于骨折端早期纖維連接和鈣化。很多骨折不愈合的病人都是因?yàn)楣钦酃潭ú淮_實(shí)引起的。骨折端達(dá)不到良好的固定會(huì)出現(xiàn)斷端間相對(duì)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生剪性應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，骨折端不易形成纖維連接，形成纖維連接接后還可斷裂，不能形成橋骨痂。這是造成骨不連的主要因素之一。常見(jiàn)固定不確實(shí)的原因有：小夾板固定過(guò)松；鋼板固定時(shí)選擇鋼板過(guò)短；螺絲釘松動(dòng)；髓內(nèi)針選擇過(guò)細(xì)；不能對(duì)抗骨折端的旋轉(zhuǎn)和成角運(yùn)動(dòng)；其它不合理的治療方法。因此，在骨折治療時(shí)，選擇正確的治療方法和精心治療是非常重要的。不適當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芙o病人帶來(lái)比骨折本身還要大的痛苦和損失。骨折端的接觸骨折端有時(shí)會(huì)有軟組織，如肌肉等嵌入，骨折難以愈合；牽引治療過(guò)度，骨折端分離，骨折端不會(huì)形成連接。斜形骨折或螺旋形骨折因骨折斷面間接觸面大，骨折容易愈合。靜脈回流靜脈回流不暢，即使動(dòng)脈血運(yùn)充足也可以造成骨折不愈合。靜脈回流不暢也意味著局部血液循環(huán)不暢，干擾正常的骨折愈合過(guò)程。小夾板固定或石膏固定時(shí)包扎過(guò)緊使靜脈受壓是靜脈回流受阻的常見(jiàn)原因。軟組織腫脹明顯也是阻礙靜脈回流的原因之一。骨折固定后病人不做功能鍛煉，缺乏肌肉收縮“泵”的作用，必然導(dǎo)致靜脈回流不暢。靜脈回流不暢的主要表現(xiàn)是腫脹。骨折后如腫脹明顯應(yīng)及時(shí)查找原因，如因繃帶過(guò)緊要立即放松，重新固定。中、老年骨折病人在良好的復(fù)位、固定基礎(chǔ)上要積極行肌肉舒縮活動(dòng)，體位要抬高，避免肢體受壓，這些是促進(jìn)骨折愈合，防止靜脈回流不暢的有效方法。應(yīng)力刺激骨折端受肌肉收縮、體位及負(fù)重等影響經(jīng)常受到力的刺激，包括垂直壓應(yīng)力、剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。壓應(yīng)力使骨折端間隙縮小，刺激成骨。其它兩種應(yīng)力干擾新骨形成。因此，骨折治療中要保留壓應(yīng)力，消除剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。病人積極進(jìn)行功能鍛煉，適當(dāng)負(fù)重能增加骨折端壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合。目前常用的各種骨折治療方法在保留壓應(yīng)力、防止剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力方面還很不完善。小夾板及石膏外固定保留了骨折端的壓應(yīng)力，但不能防止旋轉(zhuǎn)，不適用于不穩(wěn)定性骨折。鋼板固定克服了剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，但同時(shí)也消除了壓應(yīng)力。鋼板固定的這種作用叫應(yīng)力遮擋，應(yīng)力遮擋作用限制了骨折愈合過(guò)程中的后期成骨，骨折端常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。有時(shí)，拆除鋼板會(huì)再出現(xiàn)骨折。髓內(nèi)針固定保留了壓應(yīng)力作用，但防止旋轉(zhuǎn)作用較差�？蛇@只是問(wèn)題的一個(gè)方面。良好的技術(shù)及病人積極、正確的配合治療是骨折愈合的關(guān)鍵。電刺激骨是一種活組織，也是一種帶電組織，對(duì)外界電刺激有反應(yīng)。研究表明，對(duì)骨折端施加外界電流能促進(jìn)骨折愈合。目前，已研制成各種電刺激治療儀并用于臨床。電刺激治療主要用于骨折愈合能力差的病人，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松伴骨折；各種原因引起的骨延遲愈合及骨折不愈合病人。感染感染是影響骨折愈合的嚴(yán)重原因之一。骨折感染發(fā)生在骨折周圍軟組織及骨髓腔。感染會(huì)破壞成骨性細(xì)胞，破壞血運(yùn)，造成骨髓炎及大片缺血性骨壞死。骨髓炎不易愈合，嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢。引起骨折感染的原因主要是開(kāi)放性骨折，大量細(xì)菌從傷口進(jìn)入骨折部位引起感染。小腿中下段因本身血運(yùn)差，是最容易感染的部位。因此，小腿骨折后手術(shù)應(yīng)特別慎重，盡量保守治療。醫(yī)源性影響很多醫(yī)源性因素影響骨折愈合。很多藥物，如水楊酸鈉、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)激素等干擾骨折愈合。骨折病人服用這些藥物骨折愈合速度減慢。多次、反復(fù)接受X線檢查不利于骨折愈合。骨折后多次復(fù)位、過(guò)度牽引、手術(shù)骨膜剝離過(guò)多等都是造成骨折不愈合的原因。骨折的愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理、生化過(guò)程；影響因素是很多的。很多有關(guān)骨折愈合的機(jī)理還未完全研究清楚。對(duì)于骨折病人而言，選擇一項(xiàng)適合于自己的治療方法、積極進(jìn)行功能鍛煉、避免影響骨折愈合的不利因素，防止并發(fā)癥是至關(guān)重要的。
7、為什么骨不連現(xiàn)在越來(lái)越多？
從前骨不連并不多見(jiàn)，現(xiàn)在骨不連數(shù)量正在逐步上升。骨不連發(fā)生數(shù)目上升與下列因素有關(guān)：
1 引起骨折的力量加大。從前造成外傷的原因主要是跌跤，力量比較小，皮膚和肌肉損傷不嚴(yán)重。現(xiàn)在主要原因是車禍、工傷，外傷力量大，屬于高能量骨折，軟組織也就是皮肉往往有嚴(yán)重?fù)p傷，容易發(fā)生感染。皮肉嚴(yán)重?fù)p傷或/和發(fā)生感染都容易發(fā)生骨不連。
2 手術(shù)本身容易引起骨不連。以前開(kāi)刀復(fù)位治療的比例比較低，大部分骨折使用閉合復(fù)位，也就是上石膏或夾板的方法治療。現(xiàn)在許多骨折用外固定支架，鋼板、髓內(nèi)釘治療。這些治療的優(yōu)點(diǎn)是位置對(duì)的比較好，缺點(diǎn)是骨不連的發(fā)生率增加。以肱骨為例，用打石膏的方法治療骨折骨不連發(fā)生率只有2-5%，然而用開(kāi)刀內(nèi)固定的方法治療骨不連的發(fā)生率高達(dá)25-30%。
3 手術(shù)過(guò)早。如果能推遲1-2周做髓內(nèi)釘固定，可以明顯降低骨不連發(fā)生率，可是現(xiàn)在人耐心比較差，往往急于手術(shù)，給以后治療增加困難。
8、如何治療和防治骨不連?
治療骨不連的方法比較多，最多見(jiàn)的是切除硬化端加植骨，另外的方法有紅骨髓注射、金葡液注射，以及中醫(yī)治療。病人可以根據(jù)病情選擇適合自己的治療方法。防治骨不連是關(guān)鍵，對(duì)于可能發(fā)生骨不連的骨折如股骨頸骨折，小腿中下1/3骨折以及軟組織損傷嚴(yán)重的骨折及早使用中藥治療可以明顯降低骨不連發(fā)病率，作到事半功倍的效果。在出現(xiàn)延遲愈合以后及時(shí)使用中藥治療，治療的效果也比出現(xiàn)骨不連以后再治療要好得多，治療時(shí)間短，骨折愈合快。
9、中藥是不是只能治療不太嚴(yán)重的骨不連？有什么優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)?
這個(gè)看法是不對(duì)的，中藥可以治療嚴(yán)重的骨不連，并取得良好的效果。
中藥治療的優(yōu)點(diǎn)是有效、安全、沒(méi)有痛苦。切除硬化端、打通閉塞的髓腔，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是西醫(yī)治療骨不連的基本原則，中藥治療骨不連的特點(diǎn)是即使在不能切除硬化端、不能打通閉塞的髓腔，不能內(nèi)固定的情況下也能治愈骨不連。對(duì)于不得不去除內(nèi)固定的病人也有效。
10、治療骨不連的關(guān)鍵是什么？
出現(xiàn)骨不連以后，骨折斷端是纖維或纖維軟骨連接(fibruuse
and fibrocartilage bridging)，軟骨內(nèi)可以出現(xiàn)退行性改變裂隙(degenerate
splits)，軟骨基質(zhì)可以出現(xiàn)纖維樣壞死(fibrinoid
necrosis of the cartilage
matrix)，斷端也可能出現(xiàn)硬化，中藥治療骨不連的關(guān)鍵就是促進(jìn)纖維組織變成骨組織，使硬化端消除硬化。
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